Медичне страхування

Об’єктом страхування є життя, здоров’я та працездатність Застрахованої особи.

Страховий продукт передбачає обов’язок Страховика за визначену Договором страхування плату (страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору страхування, у відповідності до вибраної Страхувальником Програми медичного страхування, в разі настання із Застрахованою особою події: гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, розладу здоров’я внаслідок нещасного випадку – шляхом відшкодування понесених витрат на отримання Застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг (включаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами) певного переліку та якості в обсязі, передбаченому Договором страхування або шляхом оплати їх вартості.

Страхові ризики:

• Гостре захворювання;
• Загострення хронічного захворювання;
• Розлад здоров’я внаслідок нещасного випадку.

За Договором страхування не можуть бути застраховані особи, які:

• утримуються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах;
• знаходяться на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкіро-венерологічних диспансерах;
• знаходяться на обліку в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом;
• страждають на наступні захворювання, або якщо такі захворювання діагностувалися раніше:
  • туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз;
  • саркоїдоз, муковісцидоз;
  • онкологічні захворювання (злоякісні новоутворення) будь-якої локалізації, в тому числі злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їх тканин (лейкози, лімфогранульоматоз, лімфоми, мієломи та інші);
  • доброякісні новоутворення центральної нервової системи (головного та/або спинного мозку);
  • тяжкі захворювання нервової системи: демієлінізуючі хвороби центральної нервової системи (розсіяний склероз та інші); епілепсія, гідроцефалія, церебральний параліч та інші паралітичні синдроми (геміплегія, параплегія та тетраплегія); системні атрофії, що уражають переважно центральну нервову систему (хвороба Гентінгтона, спадкова атаксія, спінальна м’язова атрофія та споріднені синдроми);
  • системні захворювання сполучної тканини (поліартеріїт вузликовий та споріднені стани, системний червоний вовчак, дерматополіміозит, системний склероз);
  • хронічна ниркова недостатність, що вимагає проведення гемодіалізу;
  • цироз печінки будь-якої етіології;
  • емфізема;
  • глибокі мікози шкіри та внутрішніх органів;
  • імунодефіцити (уроджені та набуті), в тому числі ВІЛ (СНІД);
  • психічні розлади (F00-F99 за Десятим переглядом Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКХ – 10);
  • тяжкі травми та/або захворювання (некомпенсована форма) центральної та/або периферичної нервової системи (G00-G99 за МКХ -10);
  • алкоголізм, наркоманія, токсикоманія.

Умовами договору перелік обмежень може бути змінений (звужений чи розширений).

Страхова сума може встановлюватися у Договорі страхування за згодою Страховика та Страхувальника щодо окремої Застрахованої особи та/або за окремим страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків.

В межах страхової суми в Договорі страхування можуть встановлюватися Ліміти відповідальності Страховика за окремим страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків, та/або на відшкодування окремих витрат.

Страхові суми встановлюються в межах від 10 000 грн. до 3 000 000 грн.

Договором страхування можуть бути передбачені наступні Програми медичного страхування:

«Соціальна», «Молодіжна», «Економ», «Стандарт», «Люкс», «Еліт», «VIP» «VIP+», які включають в собі різні варіанти та комбінації медичних послуг за напрямками:

"Амбулаторно-поліклінічне лікування". Страховик гарантує оплату медичної допомоги та медичних послуг, наданих Страхувальнику (Застрахованій особі) при амбулаторно-поліклінічному лікуванні, у тому числі, при лікуванні в умовах денного стаціонару.

"Стаціонарне лікування". Страховик гарантує оплату медичної допомоги та медичних послуг, наданих Страхувальнику (Застрахованій особі) при стаціонарному лікуванні в відділеннях загального профілю та спеціалізованих відділеннях.

"Швидка та невідкладна медична допомога". Страховик гарантує оплату медичної допомоги, яка була надана Страхувальнику (Застрахованій особі) загальнопрофільними або спеціалізованими бригадами швидкої та невідкладної медичної допомоги.      

"Стоматологічна допомога". Страховик гарантує оплату медичної допомоги та медичних послуг по стоматології, які були надані Страхувальнику (Застрахованій особі).

На умовах кожної з зазначених вище Програм, Страховик гарантує оплату комплексної медичної допомоги або компенсацію медичних витрат Страхувальника, яка була надана Страхувальнику (Застрахованій особі) за напрямками "Амбулаторно-поліклінічне лікування", "Стаціонарне лікування", "Швидка та невідкладна медична допомога", "Стоматологічна допомога" з різними лімітами відповідальності Страховика, зазначеними в Договорі страхування.

Програми страхування можуть включати інші, додаткові напрями медичних послуг за згодою Сторін з погодженими в Договорі страхування лімітами та обмеженнями.

Програми медичного страхування можуть передбачати забезпечення Страхувальника (Застраховану особу) необхідними для лікування медикаментами та засобами медичного призначення, з визначеними лімітами, якщо інше не обумовлено умовами Договору страхування.

Програми страхування з встановленими лімітами та обмеженнями/виключеннями є додатками до Договору страхування.

Договір страхування за узгодженням Сторін може передбачати власну участь Страхувальника (Застрахованої особи) в оплаті наданої медичної допомоги та наданих медичних послуг.

Розмір страхової премії (платежу) зазначається в договорі страхування.

Розмір страхової премії залежить від:

• варіанту наповнення Програми страхового продукту;
• розміру страхової суми;
• кількості днів страхового покриття;
• віку Застрахованої особи;
• території дії Договору страхування;
• наявності (відсутності) франшизи;
• кількості Застрахованих осіб за Договором страхування. та інших факторів, що впливають на ризик.

У випадку укладання Договору страхування Страхувальником-юридичною особою про страхування фізичних осіб, які є його працівниками або членами родини цих працівників, сплата страхового платежу може здійснюватися Страхувальником-юридичною особою повністю або в частках: оплата частки страхового платежу за рахунок Страхувальника-юридичної особи та  оплата частки страхового платежу за рахунок працівників Страхувальника або членів родини цих працівників. Конкретне співвідношення оплати часток страхового платежу визначається умовами Договору страхування.

Мінімальний розмір страхової премії – 1 000 грн.

Максимальний розмір страхової премії – 200 000 грн.

Можливе застосування безумовної франшизи, яка встановлюється у відсотках від страхової суми (страхової виплати) чи в абсолютному розмірі, та часової франшизи. Вид та розмір франшизи визначаються Сторонами у Договорі страхування.

Мінімальний розмір франшизи – 0% страхової суми.

Максимальний розмір франшизи - 75% страхової суми.

При плановій госпіталізації в профільні відділення медичних закладів у зв’язку із гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або декомпенсацією хронічного захворювання Договором страхування може бути передбачена часова франшиза: 10, 15, 30 або 60 календарних днів з початку дії Договору. В такому випадку оплата лікування може бути передбачена у разі встановлення діагнозу із зазначеного в договорі дня.

Страхове покриття діє стосовно страхових випадків, що сталися в межах території дії Договору страхування, яка зазначена Сторонами в Договорі страхування.

Строк дії Договору страхування встановлюється за згодою Страховика і Страхувальника від одного до дванадцяти місяців та зазначається в Договорі страхування.

Якщо Договором страхування не передбачено інше, Договір страхування набирає чинності з 00 годин 00 хвилин (за київським часом) дня, вказаного у Договорі страхування як початок його дії, але не раніше надходження страхової премії чи її першої частини (у разі сплати страхової премії частинами) на рахунок Страховика, та закінчується о 24 годині 00 хвилин (за київським часом) дати, що зазначена в Договорі страхування як дата закінчення строку дії Договору страхування.

Договір не діє на території України, що перебуває у тимчасовій окупації, та територіях, непідконтрольних офіційній українській владі, які визнані такими відповідно до Закону України «Про забезпечення прав і свобод громадян та правовий режим на тимчасово окупованій території України» та Наказу Міністерства розвитку громад та територій № 376 від 28 лютого 2025 р. «Про затвердження Переліку територій, на яких ведуться (велися) бойові дії або тимчасово окупованих Російською Федерацією» зі змінами та доповненнями на момент події, що має ознаки страхового випадку, а у разі їх скасування – інших аналогічних нормативних актів чинного законодавства. У будь-якому разі дія Договору не поширюється на території, що офіційно оголошені зонами бойових дій, воєнних конфліктів, зонами, що підпадають під санкції ООН.

Підставами для відмови у здійсненні страхової виплати є:

1. навмисні дії Страхувальника/ Застрахованої особи/ Вигодонабувача, спрямовані на настання страхового випадку (крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями);
2. вчинення Страхувальником/ Застрахованою особою/ Вигодонабувачем умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
3. подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
4. несвоєчасне повідомлення Страхувальником / Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди;
5. наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором страхування;
6. інші підстави, визначені законодавством та умовами Договору страхування.

Дія договору страхування припиняється та договір втрачає чинність за згодою сторін, а також у разі несплати страхувальником страхової премії або чергової частини страхової премії у встановлений договором строк (у разі сплати страхової премії частинами). При цьому договір вважається достроково припиненим з 00 годин дня, наступного за встановленим у договорі страхування днем сплати чергової частини страхової премії, якщо інше не передбачено умовами договору.

Цей страховий продукт не пропонується разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору.

На даний час не передбачено.

Клієнт (потенційний Страхувальник) перед укладенням Договору зобов’язаний проінформувати Страховика або страхового посередника про відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику та надати йому іншу інформацію, що має істотне значення для прийняття Страховиком рішення про укладення договору страхування. Такою інформацією є:

• інформація про себе (фізична особа / юридична особа);
• відомості про Застраховану особу: П.І.Б. та дата народження застрахованої особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків, професія застрахованої роботи, місце проживання застрахованої особи;
• наявність страхового інтересу щодо Застрахованої особи та Вигодонабувача;
• наявність інших діючих договорів страхування, де об’єктом страхування є життя, здоров’я, працездатність Застрахованої особи.

Розмір страхової премії залежить від:

- варіанту наповнення Програми страхового продукту;

- розміру страхової суми;

- кількості днів страхового покриття;

- віку Застрахованої особи;

- території дії Договору страхування;

- наявності (відсутності) франшизи;

- кількості Застрахованих осіб за Договором страхування.

До укладення Договору страхування Страхувальнику необхідно ознайомитись з інформацією про винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, а також порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат, зазначеними в Загальних умовах страхового продукту за посиланням.